Mất cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT: Bài toán chưa có lời giải

02:09 | 13/09/2017
|

Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) là nguồn quỹ an sinh xã hội, do nhân dân đóng góp và được sử dụng nhằm phục vụ mục đích vì lợi ích chăm sóc sức khỏe của nhân dân.

Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) là nguồn quỹ an sinh xã hội, do nhân dân đóng góp và được sử dụng nhằm phục vụ mục đích vì lợi ích chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Những năm gần đây, tại tỉnh ta và nhiều địa phương khác trên cả nước đang xảy ra hiện tượng mất cân đối quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Tại nhiều cơ sở KCB, số chi luôn vượt cao so số thu; đồng thời, công tác quản lý quỹ và thanh quyết toán BHYT còn gặp một số khó khăn, bất cập.

Chi vượt quỹ

Hiện nay, tỷ lệ người dân tham gia BHYT của tỉnh đạt 81,3%. Với hơn 803 nghìn thẻ BHYT, năm 2017, BHXH tỉnh đã hợp đồng KCB BHYT với 27 đơn vị y tế, bao gồm cả tư nhân và công lập, với tổng nguồn quỹ hơn 631 tỷ đồng.

Bác sỹ Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường khám, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh có thẻ BHYT. Ảnh Nguyễn Lượng

 

So với tổng kinh phí KCB BHYT được phân bổ ban đầu, tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế đang diễn ra phổ biến với mức vượt quỹ lên đến hàng chục tỷ đồng; mức độ vượt quỹ năm sau cao hơn năm trước theo cấp số nhân. Cụ thể, năm 2015, quỹ KCB BHYT của tỉnh vượt chi 60 tỷ đồng; năm 2016, con số này là 180 tỷ đồng và năm 2017, dự báo là 300 tỷ đồng. Được biết, đến tháng 9 năm 2017, phần lớn nguồn quỹ KCB BHYT được phân bổ tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh đã được sử dụng hết.

Tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh, năm 2017, có hơn 7.700 bệnh nhân đăng ký KCB BHYT ban đầu với tổng kinh phí được phân bổ 32,7 tỷ đồng. 8 tháng năm 2017, bệnh viện đã điều trị nội trú cho hơn 15 nghìn lượt bệnh nhân có thẻ BHYT. Tổng kinh phí KCB BHYT sau khi trừ số tiền đồng chi trả của bệnh nhân đạt trên 35,6 tỷ đồng, vượt chi gần 3 tỷ đồng so với nguồn kinh phí được phân bổ.

Tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Tam Dương, trong 2 năm trở lại đây, tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT cũng đã xảy ra. Cụ thể, năm 2016, đơn vị có trên 54 nghìn thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu với tổng kinh phí BHYT hơn 35,1 tỷ đồng. Cuối năm 2016, kinh phí KCB BHYT của đơn vị vượt so với nguồn quỹ được phân bổ gần 12 tỷ đồng. Năm 2017, với hơn 59 nghìn thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, TTYT huyện Tam Dương được phân bổ 27,2 tỷ đồng. Bà Lê Thị Thu Thủy, Phó Giám đốc TTYT huyện Tam Dương cho biết: “Trong tổng nguồn kinh phí KCB BHYT được phân bổ năm 2017 có 19,3 tỷ đồng dành cho KCB BHYT nội tỉnh và gần 7,9 tỷ đồng dành cho bệnh nhân KCB BHYT ngoại tỉnh. Đến hết tháng 8 vừa qua, kinh phí KCB BHYT nội tỉnh đã sử dụng trên 16 tỷ đồng. Tuy con số này chưa vượt mức kinh phí KCB BHYT nội tỉnh được phân bổ, nhưng dự báo từ nay đến cuối năm, tổng kinh phí KCB BHYT của trung tâm vẫn vượt quỹ. Bởi lẽ, với tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến cao nên nguồn kinh phí KCB BHYT ngoại tỉnh mà trung tâm phải chi trả cho các đơn vị y tế tuyến trên lớn. Năm 2016, tính riêng kinh phí KCB BHYT ngoại tỉnh là 31 tỷ đồng trong tổng số 35 tỷ đồng được phân bổ”.

Đại diện một cơ sở y tế cho rằng, việc phân bổ nguồn quỹ KCB BHYT hiện nay còn bất cập, chưa hợp lý. Cụ thể đó là tình trạng nhiều cơ sở có số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu lớn, nhưng tổng kinh phí KCB BHYT được phân bổ thấp và ngược lại. Vị này cho rằng, cùng là đơn vị sự nghiệp y tế hạng III nhưng nguồn kinh phí KCB BHYT giữa Bệnh viện Hữu nghị Lạc Việt và các TTYT tuyến huyện lại có sự chênh lệch đáng kể. Cụ thể, năm 2017, với hơn 11 nghìn thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, Bệnh viện Hữu nghị Lạc Việt được phân bổ hơn 38 tỷ đồng, cao hơn so với nguồn kinh phí được phân bổ cho các TTYT huyện. Trong khi đó, TTYT huyện Lập Thạch có gần 85 nghìn thẻ BHYT được phân bổ 33,6 tỷ; TTYT huyện Bình Xuyên có 84,1 nghìn thẻ BHYT được phân bổ 34,5 tỷ đồng… Một bất cập khác tồn tại trong vấn đề này là công tác giám định thanh quyết toán BHYT còn chưa thực sự phù hợp.

Khó giải bài toán mất cân đối

Lý giải nguyên nhân chi vượt quỹ KCB BHYT, Tiến sỹ, bác sỹ Hoàng Văn Chiến, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên cho rằng: “Trong những năm gần đây, ngành Y tế có những bước tiến lớn trong phát triển kỹ thuật mới, kỹ thuật cao, tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, các dịch vụ kỹ thuật mới. Bên cạnh đó, do nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cao hơn, vì vậy, đã làm gia tăng số lượng bệnh nhân đến KCB tại các cơ sở y tế kéo theo chi phí KCB BHYT tăng và làm mất cân đối thu chi quỹ BHYT. Mặc dù, số đối tượng tham gia BHYT được mở rộng làm tăng nguồn quỹ BHYT, tuy nhiên, đối tượng BHYT lại chủ yếu tăng ở nhóm hộ gia đình, người có sức khỏe yếu. Đây là nhóm đối tượng có nhu cầu KCB cao. Trong khi đó, mức đóng bảo hiểm không tăng, thậm chí BHXH lại có ưu tiên giảm số tiền phải đóng khi mua BHYT theo hộ gia đình, đồng thời, mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Tất cả các yếu tố đó là nguyên nhân khách quan dẫn đến tình trạng âm quỹ tại các cơ sở y tế. Mặt khác, việc tăng giá viện phí cũng là nguyên nhân khiến các đơn vị KCB chi vượt quỹ BHYT".

Theo Thạc sỹ, bác sỹ Lâm Văn Sáu, Giám đốc TTYT huyện Tam Dương: Sở dĩ nhiều đơn vị âm quỹ KCB BHYT là do BHXH dựa trên số giường bệnh kế hoạch được UBND tỉnh giao để chi trả kinh phí KCB cho bệnh viện. Tuy nhiên, số lượng giường bệnh thực kê mới là con số chính xác phản ánh số lượng bệnh nhân đang điều trị tại đơn vị y tế. Cụ thể, TTYT huyện Tam Dương có 150 giường kế hoạch, số giường thực kê là 254, BHXH chi trả 172 giường bệnh, như vậy, còn 82 giường bệnh không được bảo hiểm bao phủ. Trong khi đó, đến ngày 11/9/2017, trung tâm có hơn 240 bệnh nhân điều trị nội trú. Những ngày cao điểm, số giường thực kê đều được sử dụng hết công suất và phần lớn bệnh nhân điều trị nội trú đều có thẻ BHYT. Trên thực tế, người bệnh vào viện KCB, nhiều khi phải làm nhiều xét nghiệm mới chẩn đoán được bệnh lý. Vì vậy, nếu BHXH chỉ căn cứ vào hồ sơ khi đã xác định rõ bệnh của bệnh nhân để thanh toán thì chưa hợp lý. Trong trường hợp, dù đã làm rất nhiều xét nghiệm, nhưng người bệnh vẫn chưa phát hiện ra bệnh thì số tiền đó ai sẽ chi trả?. Đồng thời, nếu người bệnh có từ 2 – 3 bệnh thì cũng không thể áp dụng chi trả BHYT theo quy trình 1 mã bệnh chính do hệ thống phần mềm giám định BHYT chưa hoàn chỉnh.

Đại diện BHXH tỉnh cho rằng, việc mất cân đối thu chi quỹ KCB BHYT hiện nay diễn ra phổ biến là do công tác quản lý và sử dụng quỹ tại các đơn vị y tế chưa thực sự chặt chẽ. Theo phản ánh của người dân, hiện tượng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số ngày điều trị nội trú nhằm trục lợi quỹ BHYT vẫn còn xảy ra cục bộ tại một số cơ sở y tế. Từ tình trạng mất cân đối thu chi quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đang thực hiện một số giải pháp siết chi nên phần nào gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Hơn nữa, cũng gây khó khăn cho các bệnh viện trong việc nâng cấp hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị, phát triển khoa học – kỹ thuật góp phần nâng cao chất lượng KCB.

Làm gì để khắc phục tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT vẫn là một bài toán khó chưa có lời giải. Xung quanh vấn đề này, thiết nghĩ, giữa ngành Y tế và BHXH cần có những giải pháp phù hợp để giải quyết những khó khăn, bất cập, đồng thời, thay vì siết chi như hiện nay để bảo toàn quỹ thì cần có những giải pháp đúng đắn hơn.

Quỳnh Hương